放射诊断报告的书写

放射科的诊断报告可分三种类型 ： 素透检查 ， 造影检查和摄片检查 。

（ 一 ） 素检查报告

   素透检查即常规胸 ， 腹透视检查 ， 有时还可用于四肢外伤透视检查 。 此类检查一般无须点片   ， 透视完后当即由检查医师写出诊断报告 。 报告内容力求简明扼要 。 首先是针对临床要求的    检查部位和目的 ， 描述透视所见阳性表现 ， 而后再写检查的意外发现 ， 包括和临床症状有关    和无关者 ， 最后写出诊断意见 。 如常规检查部位均无阳性发现 ， 则须写明检查部位 ：" 无异常发现" 或 ' 未见特殊 "。

胸部透视 腹部透视 腹部透视

  1。 胸部透视

  （1） 肺野 ： 两侧透光脏 。 如有病变则应注意部位 ， 范围或大小 ， 密度 ， 边缘 ， 周围改变或有无类似

   病变 ， 邻近胸膜改变 ， 肺门 ，  纵隔有无肿块 ， 肺纹理改变 。

  （2） 肺门 ： 位置 ， 形状 ， 大小 ; 肺门角 ： 正常 ， 消失 ， 变形 ， 肺门间隙 ： 存在 ， 消失 ， 肿块 。

  （3） 胸膜 ： 肋隔角 ： 清晰 ， 钝 ， 少量 ， 大量积液 ; 叶间膜 ; 未显 ， 肥厚 ， 上移 ， 下压 ， 积液 ; 膈胸膜 ： 肺

   下积液 ， 钙化 ， 幕状粘连 。

  （4） 心脏及纵隔 ： 心脏大小 （ 心胸比 ）; 肺动脉段 ： 正常 ， 突出 ， 凹陷 ， 大血管 ： 正常 ， 延伸  ， 迂曲 ，

   钙化 ; 肿块 ： 前 ， 中 ， 后 ， 纵隔 。

  （5） 膈肌 ： 外形 ： 弧形上突 ， 多弧 ， 位置 （ 平第几后肋 ） 正常 ， 升高 ， 降低 ， 动度 ： 正常 ， 减弱 ， 矛盾

   运动 。

  （6） 胸廓 ： 软组织肿块 ; 肋骨畸形 ; 肋骨有无其他病变 。

  2。 腹部透视

  （1） 泌尿系 ： 肾脏 ： 位置 ， 大小 ， 外形 ， 结石 ; 输尿管区 ， 结石 ; 膀胱区 ： 结石 ， 异物 。

  （2） 肝胆系 ： 结石 ; 积气 。

  （3） 胃肠道 ： 胀气 ： 空肠 ， 回肠 ， 结肠 （ 根据位置及粘膜或肠袋 ）; 液平 ： 宽度 ， 分布 ， 变动 ， 粘膜 ，

   异位或异形 ： 肠扭转 ， 间位结肠 ， 隔下游离气体 。

  （4） 生殖系 ： 避孕环 ： 形态 ， 位置 ; 钙化 ： 部位 ， 动度 ; 前列腺 ： 结石或钙化 。

  3。 四肢外伤透视

  （1） 有无骨折 ： 对线 ， 对位 ， 游离骨片 ： 骨折类型 ： 横 ， 斜 ， 螺旋 ， 青枝 ， 有无重叠或嵌顿 ， 移位情况 。

  （2） 软组织内有无异物 。

  （ 二 ） 造影检查报告

   此类检查均需点片 ， 不能当即发报告 ， 一般由检查者结合点片发报告 。

食道钡餐检查 上消化道钡餐检查 全消化道钡餐检查 钡灌肠检查 膝关节充气或双重造影

椎管造影 子宫、输卵管造影 T 形管造影 支气管（碘油）造影 四肢血管造影

  1。 食道钡餐检查

  （1） 常规胸 ， 腹素透 。

  （2） 吞咽功能 ： 梨状窝两侧收缩是否对称 ， 有无钡剂存留及有无钡剂返流入气管 。

  （3） 钡剂通过 ： 顺利 ， 停顿或受阻 。

  （4） 蠕动 ; 规律 ， 增强 ， 减弱 ， 第三收缩波 。

  （5） 粘膜 ： 正常 ， 粗乱 ， 中断 ， 破坏或消失 。

  （6） 管腔 ; 正常 ; 狭窄 ; 部位 ， 范围 ， 偏侧 ， 边缘 ， 龛影 ， 憩室 ： 部位 ， 收缩 ， 存钡否 ， 异物 ; 食道于纵

   隔内的位置 ， 行程及是否有受压 ， 移位 ， 诊断或建议 。

  2。 上消化道钡餐检查

   该项检查一般用于胃及十二脂肠 。

  （1） 常规胸 ， 腹素透 ： 有无空腹滞留液 ， 肠腔有无液平 ， 隔下有无游离气体 ， 泌尿 ， 肝胆系有无结

   石或钙化 ， 孕妇不宜施行此项检查 ， 近期 （ 半月 ） 内有消化道出血不能做此项检查 。

  （2） 服钡餐后首先观察食道

  （3） 胃 ： 胃型 ： 牛角型 ， 无力型 ， 中间型 （ 钩型 ） 及瀑布型 ; 大小 ： 正常 ， 扩大 ， 缩小 （ 皮革胃 ）; 位置 ，

   正常 （ 髂嵴上 ）， 低垂 ， 张力 ： 正常 ， 高 ， 低 ， 蠕动 ： 正常 ， 增强 ， 减弱 ， 消失 ， 逆蠕动 ， 蠕动跳跃 ， 粘膜

  ： 正常 ， 粗乱 ， 浅平 ， 中断 ， 破坏 ， 消失 ， 充盈缺损 ： 腔内或外压 ， 环形 ， 偏侧 ， 不规则 ： 龛影 ： 部位

   形态 ， 深径 ， 腔内或腔外 ， 周围粘膜改变 ， 环堤或 " 半月型 "; 幽门管 ： 正常 ， 缩短 ， 痉挛 ， 不规则 ，

   龛影 ： 扪诊 ： 压痛 ， 肿块 ， 移动度 ; 排出 ， 排空时间 ： 正常 ， 延迟 ， 加速 。

  （4） 十二指肠 ： 球部 ： 充盈良好 ， 变形 ， 龛影 ， 充盈缺损 ， 激惹征 ; 球后 ， 正常 ， 狭窄 ， 溃疡 ， 缺损

   征 ; 十二指肠圈 ; 正 ， 扩大 ， 缺损 ， 变形 ， 肠管扩张 ， 狭窄 ， 郁滞 ， 逆蠕动 ， 憩室 。

  3。 全消化道钡餐检查

      全消失道钡餐检查的重点是小肠或结肠病变 。

  （1） 常规胸 ， 腹素透 。

  （2） 食道 ， 胃入十二指肠

  （3） 小肠 ： 狭窄 ， 扩张 ， 不规则 ， 粘连 ， 移位 ， 粘膜改变 ， 充盈缺损 。

  （4） 回肠未端 ; 位置 ， 形态 ， 粘膜及管腔改变 。

  （5） 阑尾 ：  充盈 ， 未充盈 ， 成角 ， 粘连 ， 固定 ， 粪石 。

  （6） 结肠 ： 位置 ， 肠袋 ， 粘膜 ， 狭窄 ，  充盈缺损 ， 龛影 ， 息肉 。

  4。 钡灌肠检查 。

  （1） 钡剂通过 ： 顺利 ， 缓慢 ， 受阻及行程有无变异及异常 。

  （2） 充盈 ： 正常 ， 缺损 ， 龛影 ， 息肉 ， 扩张 ， 狭窄及病变范围 ，

  （3） 张力 ， 蠕动及有无刺激征 。

  （4） 回肠未端及阑尾是否充盈 。

  （5） 扪肠 ： 包块 ， 压痛 ， 移动度

  （6） 排钡后粘膜情况 。

  5。 膝关节充气或双重造影 。

  （1） 常规无菌操作 ， 每次注气前必须抽吸有无回血 ， 确保气体完全进入关节腔内 。

  （2） 关节腔 ： 有无赘生物 ， 关节游离体 ， 软组织肿块 。

  （3） 半月板 ： 形态 ， 长度 ， 有无裂隙及囊变 。

  （4） 关节软骨 ： 完整 ， 不整 ， 变薄 ， 消失 。

  （5） 骨性关节面 ： 正常 ， 硬化 ， 碎裂 ， 囊变 。

  6。 椎管造影

  （1） 碘剂通过情况 ： 顺利 ， 分散 ， 偏侧 ， 弧形压迹 ， 充盈缺损以及完全阴塞 。

  （2） 阻塞端改变 ; 杯口浅弧 ， 深弧 ， 平直或偏侧 。

  （3） 脊髓 ： 正中 ， 移位 ， 膨大 ， 消失 。

（ 4 ）碘柱与椎体后缘的距离及碘柱前缘的形态，凹径。

7 、子宫、输卵管造影

（ 1 ）宫颈管：长、宽度、边缘。

（ 2 ）宫腔：形状、大小、腔内缘、缺损、龛影、畸形、前后屈、左右倾。

（ 3 ）输卵管（左右）：通畅、狭窄、不通、粘膜固定。

（ 4 ） 24 小时后观察盆腔内有无造影剂及分布情况。

8 、 T 形管造影

（ 1 ）总胆管：通畅（十二指肠内有无造影剂），狭窄、阻塞、充盈缺损、管腔扩张。

（ 2 ）总肝管：正常、扩张、充盈缺损。

（ 3 ）左右肝管：正常、扩张、充盈缺损、畸形、移位。

9 、支气管（碘油）造影

（ 1 ）充盈良好，一般要求充盈至 5 — 6 级。

（ 2 ）段以上支气管：通畅、狭窄、阻塞、形态、部位。

（ 3 ）段以下支气管：自然、粗细、不匀、束状或粒状扩张、聚拢。

（ 4 ）有无造影剂进入肺泡。

（ 5 ）气管：充盈缺损、异常通道、受压移位。

10 、四肢血管造影

（ 1 ）供应病变及病变区周围的血管形态，与大血管呈直角发出，锐角、走向自然、抱球样推压。

（ 2 ）病变区血管：正常、增粗，异常血管，动、静脉瘘。

（ 3 ）循环加速，静脉早显示。

（ 4 ）有无肿瘤染色。

（三）常规摄片检查

常规摄片检查一般由技术员摄片，医师写诊断报告。

胸部 心脏 腹部平片 肾盂造影片 胆系造影 肢体骨骼 关节 脊柱 头颅 乳突 副鼻窦

1 、胸部

（ 1 ）胸廓：是否对称、有无畸形、软组织及骨性胸廓。

（ 2 ）肺门：大小、形态、位置高低，结构、边缘、肺门角、肺门间隙、有无肿块。

（ 3 ）肺野：透光度，病变部位、大小、密度、边缘、单发或多发，周围改变，胸膜反应。

肺野病变包括：先天浸润：部位、范围、与叶间膜关系、密度、随访改变；增殖或硬结钙化灶：多少、部位、胸膜及肺门的改变；粟粒性改变：分布、大小、密度，有无融合以及肺纹、肺门、胸膜、心肺等改变；结节：部位、密度、边缘、单发或多发；肿块：部位、大小、密度、有无空洞，边缘；周围改变：胸膜、肺门、纵隔、肋骨及其他肺野等；空洞或空腔：部位、大小、壁厚薄、正中或偏心，有无液平、边缘、单或多发及周围肺野、肺门、胸膜、纵隔改变；一侧胸部突变：肺尖透光否，同侧胸廓、纵隔、膈肌及对侧肺改变。

（ 4 ）心脏、大血管改变。

（ 5 ）纵隔：居中、偏移、肿块或肿大淋巴结及其他异常。

（ 6 ）胸膜：正常、积液、肥厚、粘连、钙化。

（ 7 ）膈肌：位置、形态、活动度及有无粘连。

2 、心脏

（ 1 ）大小（心胸片）

（ 2 ）各心弓改变。

（ 3 ）斜位或侧位：各心腔增大情况。

（ 4 ）大血管及肺门表现：正常、扩大、萎缩、钙化。

（ 5 ）肺血：充血、缺血、淤血。

（ 6 ）胸膜：积液、肥厚、 Kerlty 线。

（ 7 ）肺野：正常、炎症、结核。

3 、腹部平片（主要观察泌尿、胆系结石）

（ 1 ）肾脏：轮廓、大小、位置。

（ 2 ）结石：位置、形态、密度。

（ 3 ）输尿管及膀胱区：有无结石。

（ 4 ）侧位结石的部位。

（ 5 ）脊柱、骨盆有无病变。

4 、肾盂造影片

（ 1 ）肾脏：大小、位置、外型。

（ 2 ）肾盂、肾盏：是否显影，时间、密度，有无积水、狭窄或破坏，有无充盈缺损。

（ 3 ）输尿管、膀胱：是否显影，有无狭窄、阻塞或扩张。

5 、胆系造影

（ 1 ）胆囊：显曩正常、迟延或较淡，有无阴性结石。

（ 2 ）胆管：是否显影，有否扩张、结石或充盈缺损。

（ 3 ）脂肪餐后胆囊收缩情况。

6 、肢体骨骼

（ 1 ）部位、范围及邻近关系。

（ 2 ）骨质改变。破坏：部位、范围、大小、形状、边缘、有无硬化、是否膨胀，有无死骨、钙化或瘤骨、单骨或多骨；增生硬化：部位、范围，有无破坏；弥漫性：单骨多灶，病变性质、形态、膨胀。

（ 3 ）骨膜：形态、范围。

（ 4 ）软组织：正常、肿胀、肿块、钙化、骨化或积气。

7 、关节

（ 1 ）部位

（ 2 ）软组织改变。

（ 3 ）间隙：正常、宽、窄、消失、强直、游离体、钙化。

（ 4 ）软骨下有无囊变。

（ 5 ）骨性关节面：正常、不整、破坏、硬化、边缘性骨质增生。

（ 6 ）邻近骨质：正常、稀疏、萎缩。

（ 7 ）脱位或未脱位。

8 、脊柱

（ 1 ）部位。

（ 2 ）顺利、曲度。

（ 3 ）椎体：病变性质、受累椎体数、压缩。

（ 4 ）椎间隙：正常、变窄、间盘钙化。

（ 5 ）附件有无受累。

（ 6 ）软组织改变。

9 、头颅

（ 1 ）病变部位、范围。

（ 2 ）骨膜改变。

（ 3 ）软组织改变。

（ 4 ）异常钙化。

（ 5 ）指压痛、颅缝有无异常。

（ 6 ）蝶鞍、颅底有无病变或异常。

10 、乳突

（ 1 ）投照位置。

（ 2 ）内、外耳孔。

（ 3 ）蜂房气化情况。

（ 4 ）鼓窦骨质改变。

（ 5 ）鼓室及乳突窦有无骨质损伤，其大小、边缘、周围骨质改变。

11 、副鼻窦

（ 1 ）投照位置。

（ 2 ）上颌、筛窦发育气化情况。

（ 3 ）各窦腔大小、密度及有无液平。

（ 4 ）有无占位、膨胀、破坏及增生。

（ 5 ）窦壁是否完整。

（ 6 ）鼻腔改变。