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本文收集1977年7月～1997年11月经手术及病理证实的食管多发癌及食管贲门重复癌54例，结合手术、病理所见回顾性分析术前X线造影资料，旨在提高本病的术前诊断率。
1 资料与方法
54例中男38例、女16例，年龄32岁～70岁，平均54.2岁。全部患者均有吞咽梗噎和胸骨后疼痛，19例伴上腹不适或疼痛。自出现症状至手术平均2.9月（1月～10月）。
检查方法：单纯食管充盈造影，暗室透视下局部点片17例; 气钡双重造影根据透视提示病变部位远距离左、右斜位投照26例;
低张力气钡双重对比造影隔室遥控透视下常规左、右前斜位、贲门四体位点片11例。
手术病理与组织学类型：多发癌22例（47个癌灶），20例为多发性鳞癌（包括另一处原位癌2例），另2例分别于术前拉网细胞学检查及食管镜活组织检查诊断鳞癌，术中探查发现其他部位癌瘤。重复癌32例（65个癌灶），21例为鳞癌（包括原位癌1例）和贲门腺癌（包括粘液腺癌3例）；食管鳞癌和贲门鳞癌2例；另9例术前拉网细胞学检查及食管镜活组织检查诊断食管鳞癌，手术探查又发现贲门癌肿，其中4例区域淋巴结活检为腺癌，另5例属单纯探查。
2 结果
术前X线正确诊断13例，术前误、漏诊率75.9%（41/54），其中食管多发癌17例、重复癌24例。17例多发癌术前诊断食管中段癌12例、上段癌2例、下段癌3例，病变长度2~9cm，平均5.1cm;
漏诊癌灶位于颈段1例、胸上段6例、中段3例、下段4例，另3例两处癌灶位置靠近而被误认为单一肿瘤，漏诊癌病变平均长度2.2cm（0.3～4cm），瘤间距o.4~4cm。24例重复癌术前X线诊断胸上段食管癌1例、中段癌10例、下段癌4例、贲门癌9例，病变长度3～7cm，平均4.6cm;
漏诊贲门病变15例、食管胸上段1例、中段4例、下段5例，其中1例为贲门和食管中段、下段3处肿瘤被误诊为单一病变，漏诊癌灶长度平均3.1cm（1.5～6cm）。
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图1 食管下段癌，中段环形狭窄1.5cm，手术病理证实为多发癌。
图2 贲门癌下段食管钡液梗阻（2A），右前壁局限性（1.5cm）僵直（2B），手术、病理证实为食管、贲门重复癌。 |
检查方法与手术结果对照，单纯充盈造影局部点片17例，误、漏诊15例，7例未能切除仅作手术探查; 气钡双重造影远距离投照26例，误、漏诊17例，手术探查3例;
低张气钡双重造影隔室遥控透视下常规点片法11例，误、漏诊5例，手术探查1例。
3 讨论
食管多发性孤立癌灶并非罕见，在早期食管癌标本的连续组织块检查中96%的病例可见互不相连的癌变灶[1]，数目多在3个以上，最多达8个，最大的“生癌野”范围可达13cm，符合Slaughter的学说[2]，癌的发生不是基于一点，而是出自一个“生癌面”。诊断多发癌至今仍沿用1932年Warren等提出的标准[3]：每个瘤灶都必须被证实为恶性肿瘤，而且确认每一个肿瘤都不是转移癌，肿瘤之间应该分界清楚。本组病例均符合Warren标准。
食管多发癌和重复癌容易误、漏诊，林训生报告32例，术前仅1例正确诊断[4]。本组误、漏诊率75.9%。究其原因主要有：
对多发癌和重复癌缺乏认识。回顾本组误、漏诊病例的术前X线照片，9例重复癌和6例多发癌可见双癌征象（图1），占36.6%(15/41)。
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图3 食管中、下段溃疡型肿瘤，贲门狭窄、僵直。
病理诊断重复癌.
图4 贲门癌，食管中段粘膜呈“地图”状改变，病理诊断重复癌. |
食管癌阻塞管腔，远端肿瘤不能显示或钡剂涂布不良，不足以显示第二肿瘤征象，文献已有多次报告，本组3例多发癌、6例重复癌漏诊梗组下方病灶。值得注意的是此类患者梗阻上方食道管腔扩张、钡液潴留是常见征象，1例多发癌和2例重复癌仅侵及一侧管壁，因第二癌瘤较小，又恰好位于钡液潴留区内而漏诊（图2）。
两个癌病灶距离较近，X线造影不能分辨。本组3例多发癌和1例重复癌因癌灶靠近被误认为单一肿瘤，7例重复癌误诊为贲门癌侵犯食管下段或下段食管癌侵犯贲门（图3）。
早期或较小也容易漏诊。早期食管癌，除隐伏型外，其他三型可采用粘膜成像或低张双重造影诊断，但如主癌病灶较大梗阻显著，食管的运动和排空与正常生理状态不同，造影往往不能获得理想效果。即使出现轻微粘膜皱襞异常，往往不回引起注意而漏诊（图4）。本组3例多发癌、2例重复癌属于此种情况，病变长度0.5~2.0cm，其中位于弓后及胸廓入口处3例、食管中下段各1例。
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图5 食管中段粘膜破坏、中断，回顾观察，颈段另见肿块征象，
长度4cm。
图6 与图5同一病例，术后2月，CT显示食管颈段肿块，直径3cm.
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忽视照片边缘部位的影像分析。因为受胶片大小的限制，点片时习惯将主癌置于照片的中心，因而第二个癌病灶多位于照片边缘或胶片之外。本组误、漏诊的24例中，4例未包括贲门、1例未包括上段食道、1例第二肿瘤位于照片的边缘。17例多发癌中，2例第二个癌灶位于照片之外、5例位于照片边缘而被漏诊，其中1例术前仅诊断食管中段癌，手术切除后患者梗阻加重，后经CT和食管镜活检证实为食管多发性鳞癌（图5，6）。
总之，认识本病和提高警惕至关重要，常规上消化道造影时多轴位观察、适时的食管全长和贲门高质量摄片，并在病灶间寻找正常的粘膜影像，是减少误、漏诊的关键。
参考文献
1 杜百康 主编，食道癌， 北京 中国科学技术出版社，1994，204
2 Slaughter DP. Field cancerization
in oral stratified squamous epithelium
clinical implications of multicentric
origin. Cancer,1953, 6:963
3 Warren S, Gete O. Multiple primary
malignant tumors.
Am J Cancer, 1932, 16:1358
4 林训生，陈宝田，吴 遐 等。 食管、贲门部多发性原发癌，
胸心血管外科杂志， 1985，1（1）：49~52
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